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淹溺对人体造成的危害及应急措施

时间:2016-06-27 来源:潍坊市市立医院 点击: 次    【在线挂号】  【在线咨询】
淹溺又称 溺水 ,是人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。水充满呼吸道和肺泡引起缺氧窒息;吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害;最后造成呼吸停止
  淹溺又称溺水,是人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。水充满呼吸道和肺泡引起缺氧窒息;吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害;最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡。

  淹溺的后果可以分为非病态、病态和死亡,其过程是连续的。淹溺发生后患者未丧失生命者称为近乎淹溺。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死,如心脏未停搏则称近乎溺死。


 
  发病机制

人体溺水后数秒钟内,本能地屏气,引起潜水反射(呼吸暂停、心动过缓和外周血管剧烈收缩),保证心脏和大脑血液供应。继而,出现高碳酸血症和低氧血症,刺激呼吸中枢,进入非自发性吸气期,随着吸气水进入呼吸道和肺泡,充塞气道导致严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。可有两种情况:
1.干性淹溺
喉痉挛导致窒息,呼吸道和肺泡很少或无水吸人,占淹溺者的10%~20%。人入水后,因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等),引起喉头痉挛,以致呼吸道完全梗阻,造成窒息死亡。当喉头痉挛时,心脏可反射性地停搏,也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死者中10%~40%可能为干性淹溺(尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水)。
2.湿性淹溺
人淹没于水中,首先本能地引起反应性屏气,避免水进入呼吸道。但由于缺氧,不能坚持屏气而被迫深呼吸,从而使大量水进入呼吸道和肺泡,阻滞气体交换,引起全身缺氧和二氧化碳潴留,呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同,引起的病变也有差异。
(1)淡水淹溺 江、河、湖、池中的水一般属于低渗,统称淡水。水进入呼吸道后影响通气和气体交换;水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞,并使肺泡表面活性物质减少,引起肺泡塌陷,进一步阻滞气体交换,造成全身严重缺氧;淡水进人血液循环,稀释血液,引起低钠、低氯和低蛋白血症;血中的红细胞在低渗血浆中破碎,引起血管内溶血,导致高钾血症,导致心室颤动而致心脏停搏;溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管,引起急性肾功能衰竭。
(2)海水淹溺 海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后,大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出,引起急性非心源性肺水肿;高钙血症可导致心律失常,甚至心脏停搏;高镁血症可抑制中枢和周围神经,导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压。


 
  临床表现

淹溺患者表现神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失,处于临床死亡状态。近乎淹溺患者临床表现个体差异较大,与溺水持续时间长短、吸入水量多少、吸入水的性质及器官损害范围有关。
1.症状
近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。溺入海水者口渴感明显,最初数小时可有寒战、发热。
2.体征
皮肤发绀,颜面肿胀,球结膜充血,口鼻充满泡沫或泥污。常出现精神状态改变,烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌张力增加。呼吸表浅、急促或停止。肺部可闻及干湿罗音,偶尔有喘鸣音。心律失常、心音微弱或消失。腹部膨窿,四肢厥冷。有时可发现头、颈部损伤。
 
  临床检查

1.有涉水及被淹史。
2.血尿检查
淹溺者常有白细胞轻度增高。吸人淡水较多时,可出现血液稀释,甚至红细胞溶解,血钾升高、血和尿中出现游离血红蛋白。吸入海水较多时,出现短暂性血液浓缩,轻度高纳血症或高氯血症。幸存者,10~30分钟后恢复正常血容量和电解质浓度。无论淡水或海水淹溺,罕见致命性电解质紊乱,但溶血或急性肾衰竭时可有严重高钾血症。重者出现弥散性血管内凝血的实验室监测指标异常。
3.动脉血气分析
约75%病例有明显混合性酸中毒;几乎所有患者都有不同程度的低氧血症。
4. 胸部X线检查
常显示斑片状浸润,有时出现典型肺水肿征象。住院12~24小时吸收好转或发展恶化。约有20%病例胸片无异常发现。疑有颈椎损伤时,应进行颈椎X线检查。


 
  急救治疗

(1)迅速检查患者 如果未能实施水中生命支持,淹溺者被救上岸后的当务之急就是迅速进行身体情况检查,以确认患者的状态,然后才能根据不同的情况采取相应的急救措施。因此在未查明患者情况之前不要采取任何抢救措施,以免进行了无用的抢救或错误的抢救。其主要检查内容有:
  ①意识检查 通过观察并大声呼唤及拍打患者肩部的方法确认其有无意识丧失,如患者无反应即可认定患者已经发生了意识丧失,此时应该就地尽快实施口对口吹气人工呼吸两次。为了争取时间,应在向患者吹气供氧之后再检查患者的呼吸和心跳。
  ②呼吸心搏检查 用平扫方法观察患者胸腹部有无起伏,或用看、听、感觉的方法检查,如胸部无起伏,则应断定患者已经丧失呼吸,此时应该立即检查患者有无心跳。对于淹溺者的呼吸心跳检查不同于普通情况的呼吸心跳检查,因有时淹溺者在一定的时间内仅仅丧失了呼吸而有心跳存在,这不同于普通情况下可以通过呼吸停止间接提示心跳停止。因此淹溺者及时停止了呼吸时仍然需要进一步检查心跳。如颈动脉无搏动,则应认定患者已经发生了心脏停搏,此时应立即展开心肺复苏。
  ③外伤检查 失足落水、遇到漩涡、跳水(如果头部先着地可造成颅脑及脊柱损伤等)及水情复杂或有很多杂物的水域里淹溺的患者常常有外伤情况,故需要实施外伤检查。让患者采取平卧位,通过询问、观察及局部按压及触摸的手法自上而下地检查患者有无在水中受伤。
(2)对意识清醒患者的救援 保暖措施:除了炎热的夏季,在其他季节抢救溺水患者时都应采取保暖措施。脱去患者的湿衣服,擦干身体表面的水,换上干衣服,以减少体表水分蒸发带走热量。有条件时可用毛毯等物包裹身体保暖,还可充分按摩四肢,促进血液循环,并可酌情给予热饮料。千万不要给患者饮酒,那样会促进热量的流失。
进一步检查患者:询问患者溺水原因、落水原因后的情况以及有何不适感、有无呛水、喝水等。同时观察患者口唇及面色,测血压及心率,检查有无外伤等。
送患者去医院:淹溺可以导致很多生理障碍,且多有后续继发的问题,特别是肺组织的损伤等,故多数患者需要尽早得到医疗救助,但很多人没有意识到这一点的重要性。因此应向群众宣传,凡对发生溺水的患者,无论当前情况如何,都应去医院进一步诊疗。尤其对于高龄、幼儿及发生过呛水、喝了大量的水、溺水时受伤、有异常症状及体征(如呕吐、面色苍白、血压异常、脉搏异常等)的患者应及时送医院进一步诊疗。
(3)对意识丧失但有呼吸心跳患者的现场急救 患者呈持续意识丧失状态同时有呼吸心跳的情况称为昏迷。导致溺水患者昏迷的常见原因是缺氧,少见原因为溺水过程中的颅脑损伤(如溺水者的头部受到撞击等)。此时除保暖外,应采取的措施主要是供氧,最好使用呼吸机通过面罩高流量供氧。
  对于呼吸微弱同时有发绀表现的患者实施呼吸支持,如无呼吸机及面罩时可以采取口对口人工呼吸。
  对呼吸正常的患者要保持呼吸道通畅,同时应使患者成为稳定侧卧位,该体位是昏迷患者应该采取的体位,这样可以防止患者因呕吐物造成呼吸道堵塞的发生。
  由于呕吐是淹溺者最容易出现的症状,故采取稳定侧卧位非常重要。此外应还要详细检查患者,以除外颅脑损伤,对不能除外颅脑损伤的患者则应采取保护脊柱的措施。然后呼叫救护车或迅速送患者去医院,并在途中密切观察病情。
(4)有心跳无呼吸患者的现场急救 淹溺患者经过一段时间后发生了严重的缺氧,首先造成脑皮质功能丧失,患者发生昏迷,如未能得到氧气,则会发生呼吸停止,如果缺氧得不到纠正,则将发生心搏停止。因此有心跳无呼吸的情况是严重淹溺的一个阶段,这个阶段表明患者已经处在死亡的边缘。一般来说,淹溺3~4分钟后被捞出的患者常常需要人工呼吸,淹溺5分钟后才被捞出者多已经发生心搏骤停,需要立即实施心肺复苏。
此时最重要的就是立即对患者实施人工支持,最佳的方法是气管插管,如果能够及时地成功插管并使用气囊人工呼吸,可以起到立竿见影的效果。其他方法有口对口(或口鼻)人工呼吸、挤胸人工呼吸、抡臂人工呼吸等。其中口对口人工呼吸效果最好。注意:如果在口对口人工呼吸时感到阻力很大,难以将空气吹入患者体内时说明呼吸道不通畅,此时则要采取通畅呼吸道的措施,如清除口中的泥沙及杂草,让患者采用心肺复苏体位等,然后再实施吹气。
(5)无心搏患者的现场急救--心肺复苏。
(6)在实施心肺复苏前是否需要为患者控水的争议 控水也称为排水,是指在实施心肺复苏前先要把患者体内的水排出的措施。复苏前是否先要控水?到目前为止这个问题在医学界一直存在争议。长期以来传统的教科书、一些科普资料和媒体都在宣传控水是抢救淹溺患者的第一项措施,但这种做法在当前的医学界受到了越来越多的质疑。正如2010年国际心肺复苏和心血管急救指南指出的那样:"没有证据表明呼吸道的水与其他堵塞物相同,因此不要浪费时间去清除它。"那么到底需要不需要控水呢?

  ①如何控水? 

使患者成为头低臀高位:迅速抱起患者的腰部,使其背向上、头下垂,尽快倒出肺、气管和胃内积水;也可将其腹部置于抢救者屈膝的大腿上,使头部下垂,然后用手平压其背部,使气管内及口咽的积水倒出;也可利用小木凳、大石头、倒置的铁锅等物做垫高物。在此期间抢救动作一定要敏捷,切勿因控水过久而影响其他抢救措施。以能倒出口、咽及气管内的积水为度,如排出的水不多,应立即采取人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。

  ②目前主张不用在心肺复苏前控水的理由 

  无水可控:对于干性淹溺来说,患者因声门闭锁没有吸入水,因此无水可控。对于湿性淹溺来说,从发病率来看绝大多数的淹溺者属于低渗淹溺(淡水淹溺),这部分患者即使通过呼吸道吸入了大量水分,这些水分也已经进入血液循环,加之根据呼吸道体积的计算,呼吸道如果灌满水分,充其量也就150毫升,而这点水根本不值得控。

  正如2005指南国际心肺复苏和心血管急救指南指出的那样,"进入淹溺者呼吸道的水量通常不是很多,而且少量水也会很快被吸收",故对于已脱离水体环境的淹溺者来说,呼吸道的水并不是阻碍呼吸道的严重因素在临床实践中我们平时控出来的水是胃里的水,而胃里的水不需要排出。

  控水伤害:很多文献报道,控水时容易引起胃内容物反流和误吸,反而会堵塞呼吸道,还可以导致肺部感染。实施控水措施势必使心肺复苏的时间延后,进而使患者丧失最佳复苏时间。
总之很多医生认为抢救淹溺患者时无需控水。不必尝试应用各种手法(包括通过体位倾倒呼吸道的水、快速挤压腹部或海姆利克手法等)去除进入呼吸道的水分。但到底哪观点更有道理,目前医学界尚未达成共识,也缺乏大规模临床试验的数据支持。本文作者认为海水淹溺还是需要首先控水的,因大量海水存在于患者的呼吸系统不但不利于复苏,还能造成肺组织伤害,应该将其排出,而淡水淹溺则无需控水,应该争分夺秒地展开心肺复苏术。
4.院内治疗
进入医院后的处理包括进一步生命支持。所有近乎淹溺者应收住监护病房观察24~48小时,预防发生急性呼吸窘迫综合征。
(1)一般治疗 ①供氧 吸入高浓度氧或高压氧治疗。有条件可使用人工呼吸机。②复温及保温 如患者体温过低,据情可采用体外或体内复温措施。③心电监护 溺水者容易发生心律失常,故心电监护不可或缺。④护脑措施 缺氧可以对大脑产生伤害,故护脑措施十分重要。有颅内压升高者应适当过度通气,维持PaCO2在25~30mmHg。同时,静脉输注甘露醇降低颅内压、缓解脑水肿。⑤易消化饮食 最好给予高营养的半流食。
(2)低渗溺水的治疗 ①利尿排水 可用3%高渗盐水静滴,同时应用利尿剂如速尿静注等。②碱化尿液 目的是减轻溶血的伤害,保护肾脏,可用5%碳酸氢钠注射液静滴。③降低血钾 对高血钾患者应紧紧采取降血钾措施,如应用钙剂、碱性药物、葡萄糖及胰岛素等。
(3)高渗溺水的治疗。
(4)心脏停搏后综合征的治疗。

 


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