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【健康一点通】冠脉微血管病变 ——心血管内科王孝顺 徐遵敬

时间:2017-09-05 来源:潍坊市市立医院 点击: 次    【在线挂号】  【在线咨询】
一、什么是冠脉微血管? 谈到冠脉微血管病变,首先谈谈冠状动脉的分层。 冠脉从大到小分为三个层次: 1. 传输大血管:直径在500 m以上,位于心外膜。 2. 前小动脉:直径100-500 m。 3. 微小动脉:直径100 m以下。 后两者穿行于心肌间,结束于内膜下。 冠脉微血管的重要意义在于 :从体量上占冠脉树的95%;从生理上贡献了冠脉阻力的75%;是真正调节心肌血液供应的血管。仅以心外膜

 
一、什么是冠脉微血管?
 
谈到冠脉微血管病变,首先谈谈冠状动脉的分层。
 
冠脉从大到小分为三个层次:
 
1. 传输大血管:直径在500 μm以上,位于心外膜。
2. 前小动脉:直径100-500 μm。
3. 微小动脉:直径100 μm以下。
后两者穿行于心肌间,结束于内膜下。
 
冠脉微血管的重要意义在于:从体量上占冠脉树的95%;从生理上贡献了冠脉阻力的75%;是真正调节心肌血液供应的血管。仅以心外膜冠状动脉的异常来解释冠心病,显然是“只见树木,不见森林”。与大冠脉不同,冠脉微血管主要受到代谢物质的调节,其中K+ATP通道起到了重要的作用,这也是尼可地尔治疗冠脉微血管病变的药理学基础。
 

 
二、什么是冠脉微血管病变(CMVD)?
 
CMVD是指在多种致病因素的作用下,冠状微血管的结构和功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。既往使用的“X综合征”、“微血管性心绞痛”不能涵盖CMVD的广泛临床范畴。
 
三、冠脉微血管病变CMVD的发病率和危害有哪些?
 
具有胸痛症状但冠脉造影显示正常的患者中,CMVD的发生率达45%-60%。研究发现,造影正常的稳定性心绞痛患者,其主要的心血管事件和全因死亡率仍显著升高,CMVD可能是背后原因。因此,CMVD的检出和治疗具有十分重要的临床意义。
 
四、如何诊断原发性CMVD,如何检测微血管功能?
 
冠脉微血管功能常通过检测微血管对血管扩张剂的反应来评估,常用的测量指标是冠脉微血管呈最大程度扩张时的冠状动脉血流量与基础状态下冠状动脉血流量的比值(CFR)的方法。患者有心绞痛、ST段压低等表现,排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛,使用血管活性药物(如腺苷),检测检测CFR。检测冠脉血流量的手段分为无创的,例如PET、超声造影、磁共振。也可以是有创的,如多普勒导丝。

五、冠脉微血管病变CMVD的分类和临床表现
 
1、不合并阻塞性冠状动脉疾病
a、原发性稳定性微血管心绞痛:典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效欠佳,心肌缺血客观证据但无节段性室壁运动异常。
b、原发性不稳定性微血管心绞痛:典型不稳定性心绞痛或NSTEMI症状但硝酸甘油疗效欠佳,心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变,肌钙蛋白水平可轻度升高。

2、合并阻塞性冠状动脉疾病
a、稳定性心绞痛:发作时间长、诱发心绞痛的体力活动阈值变异大且硝酸甘油无效,心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状。
 
b、直接或择期PCI后CMVD。

3、其他类型的CMVD:应激性心肌病、扩心、肥厚型心肌病、心肌炎、心肌淀粉样变性等。

六、临床实践中的冠脉微血管病变(CMVD)有哪些高危病人?
冠脉微血管病变有六大类高危病人。
 
1、非阻塞性冠心病
传统的冠心病概念主要关注大冠脉的狭窄,通常以狭窄50%作为诊断切点。既往权威的指南与教科书都沿用这一定义。2013年ESC稳定性冠心病指南首次将冠脉微血管病变、冠脉痉挛和大冠脉狭窄提到了同样重要的地位,反映了学界对冠心病逐渐深入的理解。非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据,但造影发现冠脉无明显狭窄(狭窄小于50%)的冠心病类型。随着冠脉造影检查的普及,非阻塞性冠心病的比例也逐渐增加,目前占全部造影的30%-70%,这种趋势在女性患者中尤其突出。
 
进一步研究提示至少60%的非阻塞性冠心病存在微血管功能障碍,可以说CMD是非阻塞性冠心病的主要机制。
 
2、冠心病合并糖尿病
大家都知道,微血管病变是糖尿病患者的特征性血管病变,对于心脏也不例外,甚至在“显性(Overt)”冠心病之前,很多糖尿病患者已经出现冠脉微血管病变。对于合并糖尿病的冠心病患者,其造影结果与非糖尿病患者明显不同:糖尿病患者更多见三支弥漫病变,治疗上倾向于搭桥手术。但现在的患者很难接受开胸手术。

3、冠心病合并高血压
高血压左室肥厚、间断胸闷的患者去做心电图,会发现所谓ST-T改变,过去有个诊断叫做“心肌劳损”,其实这些患者去做冠状动脉血流量与基础状态下冠状动脉血流量的比值(CFR)会发现冠脉储备明显下降,很多人是冠脉微血管病变。研究发现,高血压前期就可以造成CFR(冠脉血流储备)下降。高血压患者中,35%都合并CMD。如果发展到左室肥厚,CMD的发生率就会更高。

4、女性冠心病
女性的冠心病非常复杂,与男性有很多不同,例如发病年龄晚、症状不典型等,其中最重要的一点是非阻塞性冠心病超过一半,甚至达到70%。可以说,冠脉微血管病变是女性冠心病的主要机制。临床上常见中年女性胸闷、出汗,造影没发现显著狭窄,就匆忙诊断为绝经期综合征。这里面有很多是冠脉微血管病变。所以,对于女性患者,不要轻易诊断内分泌紊乱、焦虑性神经症、绝经期综合征。负荷试验阳性是很明确的缺血证据,一定要考虑到冠脉微血管病变的可能,及时给予改善冠脉微血管功能的治疗,才是正确的医疗决策。

5、PCI术后无复流/慢血流
无复流是指在PCI支架植入后,所在血管的前向血流仍然在TIMI 0-1级,这是一种非常危险的情况,相当于患者的冠脉梗阻没有解除,心肌没有得到有效供血。无复流会造成再次的心梗,急性肺水肿甚至室颤/猝死。
慢血流可以是原发性的,造影就能看见血流达不到TIMI 3级,这种情况也有个称呼,叫做心脏Y综合征;慢血流也可以是继发性的,就是在PCI支架置入后TIMI血流2级。慢血流会造成心绞痛症状、心肌纤维化、心力衰竭,等等。
 
目前认为,PCI术后的慢血流/无复流是CMD的一种类型(Ⅳ型)。预防和及时处理慢血流/无复流,是摆在介入心脏病医生面前的重要课题。

6、急性心肌梗死后
急性心肌梗死是冠心病的最严重的类型,是不稳定斑块的突然破裂,引起血栓形成,堵塞冠状动脉引起的。急性心肌梗死通常是大冠脉的问题。但是,大家不要忽略了心肌梗死后的冠脉微血管功能障碍。研究提示,心肌梗死后微血管病变的发生率高达53%,如何理解这一现象呢?首先,血栓的碎屑会堵塞远端微血管,梗死引起心肌水肿也会挤压微血管床,还有,心肌的炎症反应,心肌缺血后引起的微血管痉挛都是造成心梗后微血管病变的原因。特别指出一点:即使经过再灌注治疗,大冠脉血流恢复后,冠脉微血管病变也是不能完全逆转的。

七、冠脉微血管病变的(CMVD)治疗
 
冠脉微血管病变本质上是造成心肌缺血,因此对于这些患者,冠心病的二级预防以及危险因素的控制是必要的。传统抗心肌缺血药物推荐,例如β阻滞剂、CCB,但是它们在机制上不能专门作用于微血管,因此疗效有限。
ACEI的抑制血管重构的作用,他汀的抗炎作用,阿司匹林的抗血小板作用对于微血管病变的治疗都是有益的。
 
新型的抗心肌缺血药物中,除了尼可地尔直接扩张微血管,改善心肌灌注,还有一个药物叫做雷诺嗪,它是晚钠电流抑制剂,近期的一些研究提示,雷诺嗪在改善CFR(冠脉血流储备)上有效,是另外一个有前途的药物。

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