医疗质量安全一直是医院管理的重点内容。医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和医疗服务的切身感受，持续改进质量，保障医疗安全，是我国卫生事业改革和发展的重要内容和基础。今年，国家卫生健康委发布了《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，设立手术质量安全提升行动、“破壁”行动、病历内涵质量提升行动、患者安全专项行动、“织网”行动5个专项行动，目前持续出台了《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》《患者安全专项行动方案（2023—2025年）》，从制度层面进一步指导医疗机构落实落细医疗质量安全管理要求，提高医疗质量安全内涵，使医疗质量安全工作成为卫生行政部门管理评价的核心内容，促使医院不断加快推进质量安全管理。

10月12日下午，潍坊鸢都医院在三楼会议室召开了9月份中层管理人员会议，党委书记、院长郑海妹，领导班子成员及中层管理人员参加会议。会上，郑海妹院长对门诊人次、出院人次、手术量、药占比等运营数据进行了对比通报，并就医院结合国家卫健委印发的医院质量安全相关文件进行了重点解读。

以国家政策为导向 高位谋划质量安全管理蓝本

一直以来，医院高度重视质量与安全管理工作，搭建了以组织体系为基础、诊疗规范体系为根本、质量指标体系为抓手、质量标准体系为标杆的四位一体的质控体系。

会上，郑海妹院长带领大家深入学习了《手术质量安全提升行动方案 (2023—2025年)》《患者安全专项行动方案(2023—2025年)》文件精神，并结合医院自身情况，对制度、流程、风险点和管理细节等方面进行了重点强调，要求全院切实将思想、意识提升到推动质量管理行动上来。

同时，医院根据国家法律法规、部门规章、行政规范，如《医疗质量管理办法》《医院等级评审标准》《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》等文件要求，结合实际情况，制定适合医院自己的诊疗规范，同时修订下发了《关于印发手术分级管理实施方案的通知》《关于加强医疗安全（不良）事件报告管理的通知》《关于组织做好病案管理质量控制指标评价有关工作的通知》《住院患者出院计划项目实施方案》《关于加强“危急值”管理的通知》等文件，会上，郑海妹院长针对相关文件进行了详细解读，同时督促各科室加强学习文件要求，深刻领会文件精神。

一、手术分级管理。医院通过制定和优化手术分级管理制度，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，建立从手术分级管理目录制定、医务人员授权、患者术后管理到医院内部督查等贯穿术前、术中、术后的手术分级管理全流程制度，推动手术分级管理制度落实落细。

二、医疗安全（不良）事件报告管理。保障患者安全是一切医疗卫生工作的重中之重，根据卫生部提出的十大“患者安全目标”，建立和完善主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的要求，医院持续规范医疗（不良）事件的报告制度和流程，增强全员风险防范意识，及时发现、上报、处理医疗不良事件，将“压在冰山下”的隐患消除在萌芽状态。

三、病案质量管理。随着DIP分值付费政策的深入推进，医院积极做好病案管理质量控制指标评价有关工作，将住院病历主要诊断编码正确率、手术相关记录完整率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率和不合理复制病历发生率作为评价的主要内容重点推进。同时，将提高病案首页填写的完整性、优化病案内涵的管理、提升主要诊断的正确性，超高、超低费用病历的管控确定为当前的工作重点。

四、住院患者出院计划。医院推出住院患者出院计划项目，保障医疗和护理服务连续性，增加医患之间的“粘合度”，充分满足群众多元化、多层次的健康服务需求。

五、危急值管理。医院对现有“危急值”报告项目、范围与工作流程进行修订、补充及更新，规范危急值记录登记、处置，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保患者的医疗安全，杜绝患者意外发生。同时，医院定期对所有与“危急值”报告有关的科室工作人员进行“危急值”数值及报告、处理流程等培训学习。

逐级落实 压实责任 推动质量安全管理内涵式发展

医院始终坚守质量管理为立院之本，加强组织领导，推动质量管理的数据化、指标化、标准化，不断加强重点部门和关键环节的质量管理，开展各级各类培训，医院建立起以院长为第一责任人的医院质量管理委员会、行政职能部门、科主任为第一责任人的科室质量管理小组的三级质量管理体系，不断提高医疗质量管理效能，逐步建立医院质量安全管理长效工作机制。

院长一手抓。本着对人民健康高度负责的态度落实有关工作要求，党委书记、院长郑海妹亲自研究、靠前领导，在中层干部会议上多次围绕质量安全管理核心，带领全院中层干部学习领会重要文件精神，从完善制度要求、健全质控组织、优化工作机制、强化全程监管等各个方面发力，引领质量安全管理系统提升工作向纵深推进。

科室重点抓。郑海妹院长强调，主任、护士长作为“第一责任人”要强化责任意识和担当意识，脚踏实地，扑下身子，积极发挥“领头羊”的表率带头作用。各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，确保医院质量管理工作的顺利进行。

全员覆盖化。医院持续利用山医集团潍坊地区培训中心及科室日常培训，营造浓厚的学习氛围，加强制度规范的学习，提高全员对医院制度及相关文件的掌握力度与落实程度，实现质量与安全意识的全员覆盖，推动形成全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

未来，医院将紧跟国家政策导向和上级部门有关要求，响应山医集团号召，立足自身现状，紧扣医院高质量发展新形势、新任务，做在实处，走在前列，持续加强全面全程质量安全管理，树立百姓医院的良好口碑，实现医院高质量发展道路上的新跨越。