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特色诊疗技术--脑梗死的溶栓治疗

时间:2015-11-27 来源:潍坊市市立医院 点击: 次    【在线挂号】  【在线咨询】
脑梗死 应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上,可酌情选用改善脑循环、脑保
  
  脑梗死应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。在<6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗

 
  梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期,病变中心部位已经是不可逆性损害,但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织,避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞,因此,血管再通复流是最合理的治疗方法。
 
  缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)的静脉溶栓疗法,不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性,而且还大大改善了生存者的生活质量。现在,美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明,在发病6h之内,采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。
 
  动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率,但其优点被耽误的时间所抵消。一个随机对照研究显示,对发病6h之内采用重组尿激酶原(r-proUK)动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的,病例研究提示,对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益,由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高,而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法,因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。


 
  适应证
  ①年龄18~75岁;
  ②发病在6h以内;
  ③脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS 7~22分);
  ④ 脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变;⑤患者或家属签署知情同意书。

 
  禁忌证
  ①既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺;
  ②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外;
  ③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者;
  ④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据;
  ⑤已口服抗凝药,且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围);
  ⑥ 血小板计数<100,000/mm3,血糖<2.7mmol/L(50mg);
  ⑦血压:收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg;⑧ 妊娠;⑨不合作。

   
 
  溶栓药物治疗方法
  ①尿激酶:100万IU ~150万IU,溶于生理盐水100~200ml中,持续静滴30min;
  ② rtPA:剂量为0.9mg/k(最大剂量90mg), 先静脉推注10%(1min),其余剂量连续静滴,60min滴完。

 
  溶栓治疗时的注意事项;
  ① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测;
  ②定期进行神经功能评估,在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min;随后6h内,1次/30 min;此后1次/60 min,直至24h;
  ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物,紧急进行头颅CT检查;
  ④血压的监测:溶栓的最初2h内1次/15 min,随后6h内为1次/30 min,此后,1次/60 min,直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg,更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂,如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg,可静滴硝普钠;
  ⑤静脉溶栓后,继续综合治疗,根据病情选择个体化方案;
  ⑥ 栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药,24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d,共10天,以后改为维持量75~100mg/d;
  ⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。
 
  建议
  (1)对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA,无条件采用rtPA时,可用尿激酶替代。
  (2)发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗,但选择患者应该更严格。
  (3)对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者,在有经验和有条件的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
  (4)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。
  (5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁用溶栓治疗。

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